中医針灸学を臨床に活かすために ②
命門会さくら堂治療院 金子 朝彦
初出：『中医臨床』第20巻第2号（1999年6月）、92–98頁（通巻頁212–218）。所属・記述は掲載当時のものです。提供された誌面から本文を文字起こしし、改行・段落・見出しをWeb向けに整えています。
掲載誌の紹介・電子版（中医臨床 第20巻第2号・通巻77号）
臨床上の問題点 · 問診の2つの意味 · 問診の具体的な進め方
小生が所属する命門会では夏に「鍼灸学生のための中医学講座」を開催する。毎年50人近くの学生が参加し、のべ200名以上の学生と縁をもつことができた。その縁もあって現在15人ほどの仲間と中医学の研鑚に励んでいる。初級クラスひとつをとっても学生から臨床家までとその幅が広い。歴史の好きな学生、ひたすら教科書を暗記する者、なかには開業日に30人以上の患者をこなす豪の者もいる。豪の者に「今さら、うちに来なくていいんじゃないの」というと「しっかりとした理論が欲しいんです」と即答する。どうも臨床家とは、社会的に成功をおさめても確固たる理論がないと心にすきま風が吹くものらしい。
彼らの質問を受け、話し合い、さらに臨床シミュレーションを通して感じた問題点をざっと列記してみよう。
臨床上の問題点
- 主訴にまつわる情報が徹底的に少ない。
- 症状分析が非常に甘い。
- 証の確定に決め手を欠くため、臨床に自信がもてない。
- 患者の言葉を中医用語に変換できない。
- 配穴が非常に画一的である（たとえば、腎陰虚は主訴の如何を問わず太谿、関元、腎兪に針を打つなど）。
とくに①は重要である。問診の進め方が稚拙なため、患者からの情報量が少ない。その情報の少なさを自分の思い込みや勝手な推論で補完する。その結果が②の甘い分析、そして③の自信のない臨床へとつながってゆく。問診の稚拙さから悪循環を生じる最悪のパターンである。臨床家を標榜するなら、この悪循環を断ち切ることを第1のハードルと心すべし。まずは問診を通じて、患者から如何に情報を集めるかに心を砕くべきであろう。
問診はある意味では技術である。そこには必ず効率よくかつ正確に患者の言葉をとらえる技術論があるはずである。刺針の際の技術論は花盛りなのに、問診の技術論になると途端にトーンダウン。この点に関しては「問診の教育」を含めた臨床教育をおろそかにした教育現場の実体が見え隠れする。
今回、この問題に危惧を抱く1人として、日頃の「問診の進め方」を提出し、問診にかかわる諸問題についての鍼灸業界の今一歩踏み込んだ論議を期待したいと思う。
④の「患者の言葉を中医用語に変換できない」は、日頃の学習態度に問題がある。本を読むとき臨床と絡めて読んでいない。それゆえ問診の際、患者が自身のもつ症状のイメージを現実の言葉として発したとき、その表現法の多種多様さに翻弄されることになる。その結果、患者の言葉の意味するところがわからず、せっかく勉強した中医用語に置き換えることができない。喩えは悪いが、変換機能が悪いワープロのようなものである。そのうえ、外字作成も怠っている。
この手の問題は、本来個人に帰属する問題であるが、教育者の指導ひとつで眼からウロコが落ちるものである。この点に気づくか、気づかされるかは重要である。その後の臨床を格段に進歩させる。たとえば、机の上で「煩燥」にたいする意味やイメージを理解したつもりでも、患者の日常表現としての「煩燥」を意識しないばかりに、役に立たない理論と化す恐れがある。まずは「患者のための本の読み方」に徹することである。これは、次回以降のテーマとして詳細に述べてみたい。
⑤はむしろ当然の結果であろう。初歩の穴性論を覚えなければ話にならない。後は臨床を通して強化すればよい。これも別項を立て、論じる機会が与えられれば幸いと考えている。
日頃から「患者のための本の読み方」に徹し、そのうえで問診の技術を磨こう。本論はこの視点に立ち、とくに問診の技術論に重点を置く構造とした。しかし問診の意味するところはこれだけにとどまらない。実は問診を磨くことが、他の診断を向上させる1つの有力な武器になる。
問診の2つの意味
～主訴にまつわる情報と診断論拠～
1．問診は自覚症状の宝庫
一般に中医診断は四診合弁が重要であるという。当然のことであり異論を挟む余地はない。しかし、患者の意識構造という点からみれば、問診で得る情報と望聞切で得る情報とでは明らかな違いがある。
患者の症状には、患者自身が自覚する症状と、自覚の如何を問わず治療者が見つけ出す症状とがある。問診で得る情報は主に自覚症状やそれにまつわる情報である。
問診で得やすい自覚症状にはどういうものがあるのだろうか？
一般にその時点での患者の最大の関心事である。具体的にはいつもと違う、今までに感じたことがない、あるいは人と違う症状や苦痛ということになろう。いいかえれば、これこそが主訴にまつわる情報であり、一部の精神疾患を除けば、本人が病識をもって来院となる。つまり、自分の体についての何かが非常に気になり、それを明確に自覚して来院するものなのである。
たとえば痺証を治療するため鍼灸院を訪れたとしよう。疼痛の程度、質および部位、発生状況、増悪因子などが、その時点での患者の関心事であり、かつ最大の苦痛であり、当然ながら自覚しやすい症状ということになる。また緩解因子なども、急性期では増悪因子と比べ、やや自覚性が低いものの、慢性期になると相当な自覚性をもつ。
それに比べ自覚性の低い症状は答えにくい。たとえば痺証時の尿不利をみてみよう。これはわれわれにとって湿邪の存在を疑わせる重要症状の1つではあるが、患者にとっては痺証と尿不利の因果関係を推察するすべもなく、よほど顕著な尿不利以外は自覚性に乏しく、答えに窮することが多い。こういうときの決まり文句が「普通です」である。これは「よくわかりません」「考えたこともありません」と同意語の「普通です」であり、その信用度に疑問符がつく。間違ってもカルテに「異状なし」と書かないように。この折は、具体的に尿回数を尋ねるか、他の追加項目、たとえば住居環境（湿度、太陽の当たり方、家の地形など）、仕事環境（湿度、地形、水とのかかわりなど）、飲水状況を尋ねることで湿邪の存在を浮かび上がらせ、最後に湿邪が痺証悪化や発生起因と絡むかどうかを考察する。
問診を上手に行えば、主訴にまつわる情報、とくに自覚症状が容易に入手できるはずである。弁証論治は一般に患者の主訴から証を導かなければならない。それゆえ問診を中心に据え、四診合弁するのである。初学者はこの点を考慮し問診に臨んでいただきたい。
2．問診は望聞切の論拠
一方、望聞切で得る情報は患者の自覚の有無にかかわらず、治療者が主体的に見つけ出すものである。問診と違い、患者に「情報の発信者」の役目を負わせない。あくまでわれわれがもつ理論を駆使して患者の全体像から一部を切り取る作業にほかならない。
たとえば舌紅を考えよう。舌紅は熱証を意味する舌色である。これは、患者の舌を見た治療者が己の主観により判断するものである。患者自身が舌の赤色を自覚するかどうかは、なんの関係もない。つまり問診時の［患者＝情報発信者］－［治療者＝情報収集者］の関係から、［患者＝情報発信者］が消えるわけである。
必然的に治療者の主観のみが頼りになる。主観といってもただの当てずっぽうというわけではない。理論に則ったものでなければ意味がない。
ここからが重要である。注意深く読んでもらいたい。初学者でも舌紅が熱証を意味することは知っていよう。ただし、どこまでを紅色と規定するか、具体的には舌淡紅と舌紅の線引きなどをどこで決めるのだろうか。これは、先述したように自分がもつ理論体系を基準とする。われわれなら中医理論に沿って色の範囲規定を行うわけである。
中医理論に従って話を展開すれば、「熱証は、舌診では舌紅となって現れる」という初歩認識をもつ者は、舌の赤そうな色をみて、これを舌紅の範疇とするかどうかを判断する際、問診により熱証を確認して初めて舌紅と判断するものである。逆にいえば、問診で熱証が確認できないときは、舌淡紅と舌紅の中間あたりの色を自信をもって舌紅と言い切る論拠を失うことになる。これは脈診、腹診についても同様であろう。
つまり初期の望聞切の形成段階にあっては、証確定の論拠を問診から得るのである。それを頼りに望聞切を鍛えていくのである。この繰り返しこそが、望聞切の範囲規定に確固たる自信をもたせ、独立した診断法に昇華させる早道なのである。「1診を鍛え、それを論拠に他の3診を向上させる」、この手法はぜひ頭の隅にとどめてもらいたい。なぜ、問診にこのような顔をもたせるか。これも臨床教育の少なさゆえである。日本では、中国のように膨大な時間を臨床教育にかける現状になく、また臨床家の指導に恵まれいるともいい切れない。ならば頭を使い最も効率の良い方法を模索するしかないのではないか。
ただし、おもしろいことに老中医とてこの手法を用いて弁証を進めている。ほとんどの場合、問診ではなく脈診で得た情報を論拠に他の3診を加味するという手法をとる。実に鮮やかで切れ味が良い。小生もあやかりたいものだ。そのためにもまずは脈診を上達させる論拠としての問診を鍛えなければいけない。
四診合弁という美名に惑わされてはいけない。ほとんどの臨床家が「1診を鍛え、それを論拠に他の3診を向上させる」という手法を取る。でも皆、「四診合弁しなさい」としか言わないのが不思議だ。
これで問診の重要な意味である「主訴にまつわる情報が入手しやすい」と「望聞切の診断論拠」の2つがご理解いただけたかと思う。
問診の具体的な進め方
1．自由問診法
自由問診法は小生の造語である。患者が話したい内容をより自由にしゃべれるよう質問する方法を指す。面接法のテクニックの1つであるopen-ended questionを鍼灸院用に応用したものと考えていただきたい。患者の自覚する症状を極力話してもらうよう促すことで、より生活に密着した情報を得ることができる。後述はいかに機械的な問診に陥らないようにするかを工夫したものである。
1）自由に話せる状況の設定
患者が自発的かつ自由に話しやすい環境を設定する。まずはくつろいだ雰囲気が必要である。具体的には以下のようなことを指す。
- 奨励事項：治療者がリラックスする（重要事項）、治療者の態度（やさしい口調、腕組みをしない）、プライバシーの保護、座りやすい椅子など。
※対面型の問診は緊張してしまう人も少なからずおり、その対策として目線を外す、互いの座る位置を考慮するなどの工夫も必要である。
- 禁止事項：電話などによる問診の中断、衣服を脱いだ状態での問診（とくに初診）など。
※ときにわずかだがタバコの臭いが気になる治療院がある。世の中が禁煙に傾く御時勢である。嗜好品の是非に口を挟むつもりは毛頭ないが、タバコあるいはタバコを吸う人が社会からどういう認知をされるかぐらいは常に意識すべきである。
2）治療目標の設定
治療目標はおおむね主訴であるため、問診の冒頭に「どうなさいました？」と尋ねれば即答してくれる。まれに主訴を告げる前にその発生状況を話す人もいるが、治療者としては患者を急かせてはいけない。余分な緊張を生むだけである。
問題は主訴が不確定要素の高い疾患のときである。不妊症などがこれに相当する。この折は治療目標を比較的明確なものに置き換える。高温期の維持、生理不順の改善などを目標にする。それでもこの手の疾患は苦労する。治療目標として設定できるほどの症状が何もないこともある。どこも悪くないけれど妊娠しないケースである。全身状態に視点を移しそこから証の選定に入る。患者には「妊娠しやすい体づくり」といえば支持が得やすい。お互い飽きないことが肝要である。
また主訴が多岐に及ぶ場合も注意が必要である。更年期障害などが代表格であろう。激しい症状があり、その症状が患者に非常な苦痛を与え、日常生活に不備が生じる場合は、潮熱、発汗異常、不眠、肩こり、冷えなどから1、2をリストアップし治療目標とする。
また過剰な即効性を期待する患者がいる。改善までに時間がかかることを説明すると、理解はするが、感情的に納得はしない。そのため3回前後を目安に来院しなくなる。背後に肝の疏泄失調などからくる強い猜疑心、鬱々不楽が医療機関に向くものと推理する（当院ではジプシー患者、または治療院ウォッチャーと呼ぶ）。肝気鬱、肝陽上亢などの証自体を治療目標に置く。症状を現しているその人、あるいはその環境には理解を示すものの、細かい症状は追わず、弁証配穴を優先する。このとき理解の示し方が長期継続のコツになる。この患者を3回前後で手放すと行く先々の医療機関でボロクソに言われることは必至である。
3）コミュニケーションの促進
大前提としては患者の話の腰を折らないことである。そのうえで「そうですか」「わかりますよ」「それで」「うんうん」「ええ」「なるほど」などの相槌や頷きを適所に盛り込むようにする。また、区切りのよいところで患者の話を簡潔にまとめて復唱することも有効である。復唱することで患者は自分の話が理解されていると感じ、それが信頼感を生み、さらに積極的に話す原動力となる。
ときに患者は、事実を思い出すまで、あるいは適切な言葉を探すため寡黙になる。そのとき治療者は「待ってますよ」という心持ちでリラックスしながら少しの間は沈黙を守る。初心者にはこれが以外とむずかしい。つい焦って沈黙を破ろうとすると患者も焦り、さらに寡黙になる。
また、話す内容が患者の生活史上あまりに重要な出来事であったり、患者にとって恥部に属するものであるため、声が小さくなったり、言葉につまることがある。この場合「話にくそうですね」「話したくなかったら話さなくていいですよ」と指摘することで、患者に話すきっかけを与えることができる。
ときに患者の話が、軌道から逸れ、あまりにも現状を反映しないこともある。なにかお茶飲み話でもしているかのような錯覚に陥る。程度の問題ではあるが、一度簡単にまとめて復唱した後、再度軌道修正の意味を込めて病気についてもっと知りたいという意思表示をする。
4）患者の生活史を意識
今から話すことは、患者の話に聴き入る際、自分自身がよく意識することであり、一般的とはいい難いかも知れない。
まず問診の折、患者の言葉を材料に頭の中で患者の生活物語をイメージする。生活の中で苦しむ姿、その中での焦り、不安、抑鬱などの心の動き、あるいはその病気が周囲に承認されているか、周囲と軋轢を起こす原因となるかなどを想像する。こちらがそういう意識を持ちながら患者の話を聴き入ると、頭の中でまるで患者が主人公の映画でも見ているかのような光景が浮かぶ。
ただハリウッド好きの小生にとって残念なのは、現実の病気をもった人が主人公のため、リアリズムがあり凄く、必ずしもハッピーエンドにならないところがつらい。
5）非言語にも注意
患者のコミュニケーションの手段は、必ずしも言葉だけとは限らない。俗にボディーランゲージと呼ばれるもので表現する。顔の表情、姿勢、声のトーンなどを観察することで、この非言語的コミュニケーションの意味するところを理解する。本来、われわれから見れば望診の枠に入れるべきところであるが、問診中の出来事であるため、現実には問診と同時進行で見ていかなければならない。
以下は中医学の見地から問診中に多いボディーランゲージを観察したものであり、付記した証はあくまで参考程度にとどめていただきたい。
- うつろな眼－心血虚
- 頭や下唇の軽い振顫－心血虚、肝血虚
- 歯を喰いしばる－肝気鬱、肝火上炎
- キョロキョロする－肝気鬱、脾虚、心火
- こちらを凝視－肝気鬱、心火
- 視線を避ける－心血虚
- 斜めに構える－肝気鬱
- 腕組み－肝気鬱
- 手足をよく動かす－心火、心陰虚、肝気鬱、胃熱
- 手で頬や顎を触る－心血虚
6）患者の言葉の正確な理解
患者の言葉は常に主観的であり、その表現方法および表現能力は年齢、地域性、教養度、さらには治療者に対する信頼感などで多種多様なものとなる。患者の言葉を正しく理解するには、まずは自分を患者の立場に置き換えてみるとよい。それが患者の平素の生活から発する言葉を理解する秘訣の1つである。
まずは患者の日常的言語の意味を正しく理解するよう努めよう。10代の青年に「最近ちょっと腰があやしいんです」と言われたら「どんなようにあやしいの」と返し、さらに具体的な言葉を促すようにする。そのなかから、彼の言わんとする腰のあやしさを総合的に判断する。自由問診が終わりに近づいたところで「先ほどの腰があやしいというのは××××という感じですね」と確認する。冒頭から「あやしいってどういう意味なの」と聞き返すのは会話の促進という視点からはあまり感心できない。
また患者と治療者の間で微妙に語感のずれを生じることがある。とくに、痛みの表現などはことさら主観性が高い。ズキズキ、ズキンズキン、ズーンなどは、本当にわれわれがイメージする痛みと同じなのかと苦慮するところである。自由問診が終わったところで、「痛みについて別な表現はできないか」と尋ねるのも一考かと思う。
7）中医用語に翻訳
患者の日常的言語を掌握したら、つぎはその言語が中医で何に相当するかを考えなければならない。それには常日頃から中医用語の意味を正しく理解したうえで、さらにそれが患者の日常用語で語られたときは、どのような言葉になるかを予想しておくとよい。この作業は極めて重要と考える。初級から中級にステップアップするための必要条件である。ある意味で理論と実践の架け橋ともいえる。
ただし、この中医用語に翻訳する作業は、すべての問診が終わった後、患者をベッドに移動させ、赤外線やホットパックで時間を稼ぎ、その間に本を調べることも可能かと思われる。この点では初学者の方の安堵した姿が見えるようである。ただし、日頃から患者の表現を意識して本を読んでいないと30分近くも時間稼ぎをしなければならなくなるので要注意。
自分自身、夜中よく心煩ぎみになる。決まって心に何かが引っかかったときである。そのときの自分のイメージは寝苦しさと、実際に胸に残る猫に掻かれたような爪の跡である。もし自分が患者の立場で、治療者から心煩の翻訳的言語と思われる「胸苦しいことがありますか」と聞かれたら、答えは「いいえ」である。
8）症状の確認
再度、聞き違いや患者の思い違いがないか確かめるつもりで、ゆっくりとした口調で確認する。患者がしゃべり残したことに気づいてくれることがある。
9）症状の重要度
この段階ではすでに相当な量の情報が手に入る。患者の日常的言語を理解し、ある程度は中医用語への転換も図られた。後は治療目標からみて重要と思われる症状をリストアップする。
10）仮説の証を推定
重要症状を眺めながら証の絞り込みを行う。1つの証に絞り込めたらラッキーである。もちろん心脾両虚、肝腎陰虚などの兼証は1つの証と考える。しかし、たいがいは2つぐらいの証が脳裏に浮かび、さらに絞り込むための問診を行う。これを本論では「検証問診」と呼ぶことにする。
2．検証問診
先の自由問診法におけるわれわれの役割は、「情報の発信者」である患者のサポーターといったところであった。今ひとつ証を決定する決め手に欠けたり、こちらが是非でも欲しい情報が抜けていたり、あるいは直感的に何かが違うと感じるときは、直接そのことについて尋ねてみる。自由問診と違い目的意識の明確な問診といえる。
たとえば生理痛を主訴にした患者を想定してみよう。自由問診法から、生理直後からの腹痛、出血量が多い、増痛、拒按、血塊の存在、暗紅色の経血、粘稠度の高い経血などを疑わせる言葉を見つけたとする。これを小生は瘀血とみる。後は検証問診で確認に入る。
まずは「痛みの変化を詳しく教えてください。その方が良い治療ができますから」と問う。「その方が良い治療ができますから」を付け足すことで、詳しくしゃべってもらう動機を与えることになる。この質問は、明らかに作業や動作時に生理痛が軽減するか否かを読み取ろうとしている。動いたときに痛みが楽になるようなら気滞血瘀が考えられ、続けて「排卵過ぎあたりから生理直前までに体の変化はありますか」と尋ねてみる。乳房脹痛、抑鬱易怒、肩こり、下腹部の脹満感などがあれば、肝気鬱からの気滞血瘀ということになろう。
検証問診は、自由問診と比べ治療者の側に特定の何かを探り出そうという明確な意志がある。ただし、明確な意志があるといえども患者が「…はあります」「…はありません」などといった答え方しか出きないような質問は避けるべきである。これこそが問診上達の最大の秘訣と考える。
後はベッドサイドに移り、脈診、舌診、腹診および診断としての穴の反応などを調べ、問診で得た証を補強し、確固たる信念で治療に立ち向かえばよい。
問診は四診のうちでも主訴にまつわる情報が入手しやすい。主訴を基軸に弁証論治をする以上、問診を四診の中心に置き、望聞切で補強するという構造が最適かと思う。まずは患者に徹底してしゃべってもらうようにしよう。しゃべればしゃべるほど重要な情報と取るに足らない情報とがボロボロと出てくる。後はその仕分けと分析が待っている。そのために日頃から本をどう読めばよいか、これも重要である。師匠である雑林東医学院梁哲周先生がよくこんなことを言ってくださった。「インプットするときはアウトプットを予想しなさい」と。この意味を深く味わい問診に心を砕いてもらえれば自ずと道は開けるものである。さらにそのうえで、「望聞切判定の論拠」として問診を意識し、この3診を鍛えていく。その結果、各自の臨床スタイルがを出来上がる〔原文ママ〕。これを皆は「四診合弁」と呼ぶ。
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